全球熱訊:打通數據壁壘，守護醫保基金安全
河南息縣：建立大數據法律監督模型堵住醫療保險報銷漏洞（副題）
檢察日報訊（記者劉立新 通訊員胡傳仁 徐夢群）“這款大數據法律監督模型能夠快速發現醫療保險報銷信息中的異常情況，及時堵住醫療保險報銷的漏洞。”近日，河南省息縣檢察院辦案檢察官邀請該縣醫療保障局的工作人員來院參觀，向其介紹此前幾家單位聯合建立的大數據法律監督模型的運行情況。
建立這款監督模型要從息縣檢察院辦理的一起案件說起。2021年1月5日，胡某在息縣某酒店就餐時，因地面濕滑不慎摔倒，致髕骨骨折，次日住院治療。其間，胡某的丈夫丁某向醫院隱瞞了胡某是在酒店就餐時摔倒的事實，并簽署承諾書表明無第三方責任主體，報銷基本醫療保險基金8858.63元。同年7月，因與酒店協商賠償不成，胡某將酒店起訴至法院。后法院判決某酒店賠償胡某醫藥費等合計8.8萬余元。2021年10月，某酒店經理通過其他途徑得知胡某住院治療后報銷了8000余元的基本醫療保險基金，報案后案發。
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2022年4月，公安機關以丁某涉嫌詐騙罪將該案移送息縣檢察院審查起訴。承辦檢察官審理卷宗后發現，案發后丁某已將騙取的基本醫療保險基金8000余元退回，并有自首及自愿認罪認罰情節，同年6月，該院依法對丁某作出不起訴決定。
本應由他人賠償支付的費用如此輕易就可以通過醫療保險報銷，醫保系統是如何審核的？醫療保險報銷過程是否存在漏洞？該案引起了息縣檢察院公益訴訟檢察官的注意，針對種種疑問，公益訴訟辦案人員開始了走訪調查。
走訪調查中，辦案人員了解到，實際操作中，醫療保障局在審核時會將行為人簽訂的承諾書作為認定其是否符合醫療保險報銷條件的主要依據，并不會對行為人受傷的真實情況進行實地核查，而且醫療保險報銷系統與司法機關辦案系統存在數據壁壘，如果行為人有意隱瞞受傷原因，監管機構并沒有技術手段可以及時、全面地對醫療保險報銷進行監管。
針對這一問題，2022年8月11日，息縣檢察院向縣醫療保障局制發檢察建議，建議其及時完善基本醫療保險基金報銷制度，并加強與法院、公安機關等相關單位的對接，暢通醫保理賠聯動機制，建立信息共享與協作機制。
收到檢察建議后，縣醫療保障局及時部署并開展基本醫療保險基金專項整治活動，要求各定點醫療機構嚴格落實主體責任，嚴把入院就診登記初審關，從源頭上進行治理，確保基本醫療保險基金正常運轉。
為了打通醫療保障基金監管機構與司法機關的數據壁壘，息縣檢察院于2022年9月召開圓桌會議，邀請縣法院、縣公安局等單位磋商，最終達成一致意見，由該院牽頭，縣法院、縣公安局、縣醫保局及各定點醫療機構提供數據，共同建立大數據法律監督模型。
“我們這個大數據法律監督模型分為三個模塊：檢索模塊，在檢索平臺輸入查詢案由；信息查找模塊，后臺會根據輸入的案由，從全國檢察業務應用系統、中國裁判文書網、公安辦案綜合系統組成的大數據中，將行為人的基本信息與案發時間進行提取，勾選要查詢的行為人姓名；信息比對模塊，后臺會與各定點醫療機構的信息系統、醫療保障局的醫療費用報銷管理系統進行對比，篩選出行為人的治療時間、出院時間、診斷證明、報銷記錄，從而形成異常情況的監督線索。”息縣檢察院公益訴訟辦案人員介紹。
據悉，自今年2月該監督模型投入使用以來，該院公益訴訟部門已從700余條醫療保險報銷信息中發現異常線索20余件，均依法進行了處理，為國家挽回損失6萬余元。
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