每日消息!邢臺市不斷深化醫保按病種分值付費（DIP）改革
(資料圖)
“打包付費”讓看病就醫更便宜（主題）
河北日報記者 霍相博
前不久，42歲的張力勛（化名）因腦梗到寧晉縣醫院進行治療。出院結算時他的家人發現，這次治療他們自費僅支付了2194元，與此前其他人的花費相比少了近1000元，住院天數也縮短了4天。
這種變化得益于醫保按病種分值付費（DIP）改革。據了解，自2017年以來，邢臺市不斷深化醫保支付方式改革。2021年12月，該市被國家醫保局評為DIP付費改革國家示范城市。目前，該市在全區域開展了DIP支付方式改革，已實現醫療機構全覆蓋，住院費用（除床日付費外）全覆蓋。
那么，什么是DIP付費？它有哪些好處？
近日，患者在邢臺市人民醫院就醫。（本報資料片） 河北日報通訊員 張 杰攝
化零為整，讓患者看病少花錢
DIP付費是利用大數據優勢，以“疾病診斷+治療方式”共性特征，對診療數據進行客觀分類和聚類組合，形成每一個疾病與治療方式組合的標準化定位。
“簡單來說，DIP是將原來某個病種零碎的診療行為，按照一定標準‘打包’，醫保基金根據區域內整體情況進行統一結算。”邢臺市醫療保險基金管理中心科員趙瑩介紹。
此前，醫保基金與醫療機構按項目付費，患者在就醫時，做一項檢查、開一個藥方、用一盒藥品，每一項都要累加付費。這種情況下，治療項目越多，醫院收入越高，但患者的經濟負擔也會越重。“而DIP付費是按照‘總額控制，預算管理，月預結算，年度清算’的方式與醫療機構進行結算，也就類似于‘掙公分’，一分多少錢，醫療機構的盈虧情況如何，年底清算的時候才知道。”趙瑩介紹，這樣治療項目增多就不意味著醫院收入會提高。
為確保DIP付費改革獲得實效，邢臺市進行了多項探索。
創立具有當地特色的病種目錄庫，擴大報銷范圍。邢臺市采集了2017年1月至2019年12月間，全市122家定點醫療機構參保人員住院結算數據和病案數據，進行嚴格清洗和分組匹配。在此基礎上，以15例常見病種為臨界值，形成3085個核心病種，833個綜合病種的主目錄，全部病種被納入國家病種目錄庫。
與此同時，邢臺市根據測算確定了城鎮職工醫保每年度DIP預算總額和城鄉居民醫保每年度DIP預算總額，建立了醫保基金超額分擔機制。根據此機制，10%的機動基金將用于超支合理分擔，超支10%以內的，醫保基金承擔70%，醫院承擔30%；超支10%至20%的，醫保基金承擔30%，醫院承擔70%；超支20%以上的，醫保基金不再承擔。
“為避免超支，各級醫療機構開始主動控制藥品和醫用耗材使用，有效杜絕過度用藥和‘小病開大藥方’等現象，從而使患者可以以更合理的價格享受高質量醫療服務。”趙瑩表示。
由被動控費轉為主動控費，DIP付費改革有效緩解了“看病貴”問題。根據測算，邢臺市2021年第四季度按DIP結算的住院次均費用相較于前三季度費用下降了1789元，下降率為17%；參保職工平均自付費用下降了600元，下降比例為12%；城鄉居民個人自付費用下降了621元，下降比例為11%。
減量提質，讓醫院管理更精細
DIP付費的一大特點是按照病種均費計算“分值”“點值”，再進行統一結算。
相對來看，病種分值高意味著醫院的醫保收入會較高，病種分值低則相反。在此情況下，各醫療機構如果想增收，不能像以前一樣只靠數量取勝，而是需要在精細化管理、提高診療質量上發力。
“比如闌尾炎這個病種，‘闌尾炎+保守治療’是一個病組，‘闌尾炎+腹腔鏡手術治療’是一個病組，‘闌尾炎+剖腹手術治療’是一個病組，每個病組的收費情況存在不同。”趙瑩介紹，系統會根據歷史數據測算出每個病組的“分值”，年底時再根據基金的總預算分別確定“點值”，醫保部門基于病種的“分值”和“點值”與醫療機構進行結算，防止診療行為“一刀切”。
病案是醫生診斷和治療疾病的依據，在醫療過程中，病案質量與患者息息相關。
“在DIP付費改革中，病案質量也決定了DIP付費結算清單制度能否順利實施，是DIP付費改革的基礎環節。”邢臺市醫保局相關負責人介紹。
為提升DIP結算的合理性，邢臺市先后印發了《關于開展病案質控自查和督查工作的通知》《邢臺市病案質控督查工作實施方案》等，強化各醫療機構的病案質控。在此推動下，邢臺市各醫療機構建立健全了病案、質控、醫保等科室設置，加強了專業人員配備，完善了醫療服務、病案質控、成本控制等管理制度，病案質量得到了提升。
“規范臨床醫生病案填寫，尤其是主要診斷和主要手術操作的合理性選擇，不但能提高疾病的入組率，還能引導臨床回歸醫療本質，進而實現合理診療、合理控費，讓患者受益。”邢臺市醫保局相關負責人介紹，DIP付費改革實施以來，邢臺市各醫療機構的精細化管理水平得到有效提升。目前，該市三級醫院甲級病案率達93.5%，二級醫院甲級病案率為91%。
上下貫通，讓分級診療更順暢
推進分級診療，是優化就醫秩序，讓群眾就近得到更好醫療衛生服務的重要途徑。長期以來，哄搶病人等不良現象的存在，讓“大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀”，造成了患者“看病難”問題。
DIP付費改革，恰恰是打通分級診療“最后一公里”的有力抓手。
在DIP付費方式下，醫療機構收治病種越難，得分越高，基金結算額也越高。在此引導下，上級醫院會減少盲目收治普通常見病的情況，轉而把重心放到危急重癥、治療疑難雜癥上，普通常見病也因此向下級醫院分流。
“不同級別醫院治療同一病種所需成本不一樣，三級醫院遠高于一級醫院，因此就需要用‘醫院等級系數’來調整醫院收入，合理引導診療行為。”邢臺市醫保局相關負責人介紹。
據了解，該市以全市定點醫療機構三年歷史住院數據為依據，按照醫療機構級別和專科類別等因素，測定了7個等級系數。基層醫療機構等級系數相對較高，意味著醫保基金支付比例相對較高，可有力支持基層醫療機構發展。
“根據我市醫保基金去年第四季度結算情況，DIP付費對一、二級基層定點醫療機構是有利的，有167家醫療機構實現盈利，只有3家存在虧損。”邢臺市醫保局相關負責人表示，這種導向提高了一、二級基層定點醫療機構收治普通病種病例的積極性。
在DIP付費改革的加持下，邢臺市逐漸形成了標準的分級診療模式：三級醫院專注疑難雜癥、危急重癥，專科醫院關注專科病種，基層醫療機構主要負責常見病、多發病的診療。
“DIP是一項系統工程，需要在實踐過程中，不斷摸索前進，不斷總結經驗。”邢臺市醫保局相關負責人表示，“下一步，我們將繼續提高病案質控水平，強化DIP系統操作，逐步完善基金智能監控規則，促進醫療機構規范診療行為、優化費用結構、合理控制成本，真正實現讓醫保多報銷，醫院多結余，患者少花錢。”
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